Клінічний кейс: тривалий шлях до встановлення діагнозу САН

Марія, 59 років
Алергологічний, генетичний
та анамнез життя — без особливостей

Грудень 2023 р.

На фоні введення ботулотоксину та проведення RF-ліфтингу розвинулися набряк обличчя, кропив’янка, утруднене дихання, приступ ядухи

Пацієнтці було надано невідкладну допомогу. Призначено стандартну дозу антигістамінних препаратів та короткий цикл стероїдів. На тлі лікування симптоми поступово зникли

Лютий, 2024 р.

Пацієнтка звертається до імунолога для дообстеження зі скаргами на:

Тривога, набряк губ та відчуття «комка в горлі» після психоемоційного перенавантаження

Періодичне відчуття розпирання кишківника після споживання гарячої їжі та напоїв

Періодична поява набряків на внутрішній поверхні верхніх кінцівок

Анамнез захворювання

Вік — 14 років

Транзиторна осиплість голосу
після маніпуляцій у стоматолога

Грудень 2013 р

Пацієнтка вперше звертається до алерголога

Скарги: набряк верхньої губи, який регресував протягом дня без медикаментів.

Обстеження: IgE загальний, діаміноксидаза, змішана алергопанель (специфічні IgE) — в нормі

Березень 2014 р

На фоні стресу розвинувся набряк повік, губ, що не зменшилися після застосування антигістамінних препаратів та стероїдів

2018 р.

Часті маткові кровотечі, через які вживала гормональні препарати за призначенням гінеколога. На тлі чого — почастішання набряків обличчя (здебільшого нижньої губи та повік), а також розповсюдження симптомів на підборіддя та шию.

2015—2017 рр.

Рецидивуючі епізоди кропив’янки

3 епізоди набряку обличчя

Періодична поява оперізуючого болю в кишківнику

Листопад 2014 р

Госпіталізація в реанімаційне відділення зі скаргами на тахікардію, панічну атаку, набряк язика та губ, утруднене дихання. Регрес симптомів впродовж 48 годин.

2020—2023 рр.

Наростання симптомів набряку та їх почастішання (один раз на 2-3 місяці з реанімаційними заходами)

Які симптоми свідчать про доцільність обстеження пацієнтки щодо наявності САН?¹

Епізоди колікоподібного болю разом з наявністю в анамнезі шкірного ангіоневротичного набряку

Епізоди набряку верхніх дихальних шляхів невідомої етіології

Ангіоневротичний набряк, симптоми якого зберігаються чи посилюються після застосування антигістамінних препаратів та глюкокортикоїдів

Регрес симптомів ангіонабряку протягом більше 24 годин

Які обстеження слід провести задля підтвердження діагнозу та визначення типу САН?²

Комплексне визначення трьох основних показників — рівня фактора C4 комплементу + концентрації та активності інгібітора C1-естерази

Послідовні результати принаймні двох зразків крові. В ідеалі вони повинні бути розділені в часі на місяць або більше

Тип САН

Концентрація С1-INH

Активність С1-INH

С4

Тип 1

Низька

Тип 2

Нормальна або підвищена

Низька

Тип 3

Норма

Роздуми щодо спірних питань

Чи свідчить наявність рецидивуючих епізодів кропив'янки про алергічну природу симптомів?

Враховуючи відсутність в анамнезі наявності конкретних чинників, які могли б бути підозрюваними алергенами, а також тривалість симптомів протягом більш ніж 6 тижнів, алергічна природа симптомів сумнівна. Хоча, може виникнути думка про наявність у пацієнтки хронічної спонтанної кропив'янки, яка також часто супроводжується ідіопатичним ангіонабряком. Однак, враховуючи те, що останній є діагнозом виключення, а також те, що були наявні епізоди болю в животі та відсутність ефекту від антигістамінних препаратів та стероїдів, які б повинні були дати ефект при хронічній спонтанній кропивниці (а цього не відбулося), пацієнтка має потребу у виключенні САН

Чи могла реакція на введення ботулотоксину бути реакцією гіперчутливості на даний компонент?

Враховуючи те, що введення ботулотоксину супроводжувалося виникненням ангіонабряку разом із появою висипу у вигляді кропив'янки — цілком можливо. Однак, препарат ботулотоксину був введений пацієнтці вперше, а це нівелює ймовірність гіперчутливості, адже такі реакції апріорі розвиваються при повторному введенні алергена³. Крім того, більш ймовірно,що поява даних симптомів була спровокована механічним впливом, який часто є чинником ризику епізодів САН⁴. Натомість наявність висипань у вигляді кропив'янки імовірно була помилково трактована замість крайової еритеми, що є частим передвісником САН⁵.

Результати обстежень

(березень 2024 р)

Назва дослідження

Результат І

Одиниці вимірювання

Референтні значення

Фактор комплементу С4

<0.08 ↓↓↓

г/л

0,12 — 0,36

Концентрація інгібітора С1-естерази

<80 ↓↓↓

мг/л

210 — 380

Активність інгібітора С1-естерази

6 ↓↓↓

70 — 130%

Еозинофільний катіонний білок (ЕКБ)

6,46

нг/м

0,2 — 24

Вміст загального імуноглобуліну E

72,1

Од/мл

1,5 — 158

Діаміноксидаза

20,4

Од/мл

>10

Діагноз:

D84.1 Дефіцит в системні комплементу. Спадковий ангіоневротичний набряк, тип І

Лікування:

пожиттєва замісна терапія^2,6

Рутинна профілактика:

концентрат інгібітора С1-естерази у дозі 1000 ОД в/в, повільно (протягом 10 хв) 2 рази на тиждень

«На вимогу»:

концентрат інгібітора С1-естерази у дозі 1000 ОД при перших ознаках початку нападу. Другу дозу 1000 МО вводити, якщо відсутній ефект через 60 хвилин.

Профілактика нападів перед проведенням процедури:

1000 МО концентрата інгібітора С1-естерази протягом 24 годин перед медичною, стоматологічною або хірургічною процедурою.

Клінічний випадок наданий доц., к. мед. н. Христиною Олександрівною Ліщук-Якимович, м.Львів

Резюме

Вчасна діагностика САН часто може бути відстрочена, оскільки пацієнти мають різні неспецифічні ознаки та симптоми, що може призвести до численних помилкових діагнозів.

Затримка діагностики САН для деяких пацієнтів може перевищувати період в 20 років⁵.

Напади САН, що вражають гортань, є небезпечними для життя, адже піддають пацієнтів ризику асфіксії, якщо їх не лікувати.

Саме тому вчасна діагностика САН може врятувати життя.

Ідіопатичний ангіоневротичний набряк є діагнозом виключення. При цьому дослідження системи комплементу є необхідним для спростування САН.

Показаннями для обстеження на САН є хоча б один пункт із наступних: рецидивуючий ангіоневротичний набряк без кропив’янки, періодичний епізодичний біль у животі нез’ясованої етіолгії, сімейний анамнез ангіоневротичного набряку та будь-який епізод нез’ясованого набряку верхніх дихальних шляхів¹.

Hereditary angioedema (due to C1 inhibitor deficiency): Pathogenesis and diagnosis Authors:Bruce Zuraw, MDHenriette Farkas, MD, PhD, DScSectionEditor:Sarbjit Saini, MDDeputy Editor:Anna M Feldweg, MD.https://www.uptodate.com/contents/hereditary-angioedema-due-to-c1-inhibitor-deficiency-pathogenesis-and-diagnosis?search=hae&source=search_result&selectedTitle=1%7E58&usage_type=default&display_rank=1#H4237570347
Maurer M, Magerl M, Betschel S, Aberer W, Ansotegui IJ, Aygören-Pürsün E, Banerji A, Bara NA, Boccon-Gibod I, Bork K, Bouillet L, Boysen HB, Brodszki N, Busse PJ, Bygum A, Caballero T, Cancian M, Castaldo A, Cohn DM, Csuka D, Farkas H, Gompels M, Gower R, Grumach AS, Guidos-Fogelbach G, Hide M, Kang HR, Kaplan AP, Katelaris C, Kiani-Alikhan S, Lei WT, Lockey R, Longhurst H, Lumry WR, MacGinnitie A, Malbran A, Martinez Saguer I, Matta JJ, Nast A, Nguyen D, Nieto-Martinez SA, Pawankar R, Peter J, Porebski G, Prior N, Reshef A, Riedl M, Ritchie B, Rafique Sheikh F, Smith WB, Spaeth PJ, Stobiecki M, Toubi E, Varga LA, Weller K, Zanichelli A, Zhi Y, Zuraw B, Craig T. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022 Jul;77(7):1961-1990. doi: 10.1111/all.15214. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35006617.
Germiniani, Francisco & Teive, Helio & Scola, Rosana & Brito, Ricardo & Scavasine, Valeria & Canever, M.M. & Borges, C. & Ribas, Gustavo & Thölken, Karisa & Serafini, Sergio. (2015). Acute allergic reaction following injection of generic, government-provided, Botulinum toxin (GGP-BTA) for hemifacial spasm. Journal of the Neurological Sciences. 357. e443. 10.1016/j.jns.2015.09.084.
Aygören-Pürsün E, Martinez Saguer I, Kreuz W, Klingebiel T, Schwabe D. Risk of angioedema following invasive or surgical procedures in HAE type I and II--the natural history. Allergy. 2013 Aug;68(8):1034-9. doi: 10.1111/all.12186. PMID: 23968383; PMCID: PMC4223932.
Martinez-Saguer I, Farkas H. Erythema Marginatum as an Early Symptom of Hereditary Angioedema: Case Report of 2 Newborns. Pediatrics. 2016 Feb;137(2):e20152411. doi: 10.1542/peds.2015-2411. Epub 2016 Jan 12. PMID: 26759410.
Офіційна інструкція СІНРАЙЗ/CINRYZE UA/17989/01/01 c1-inhibitor, plasma derived + аналоги