Клінічний кейс: особливості перебігу САН
у дітей
Поступив у пульмонологічне відділення міської лікарні зі скаргами на:
- Набряк обличчя, шиї, калитки та статевого члена
- Закладеність носа
- Перші симптоми 3 дні тому
Анамнез
- Протягом життя відзначалися часті болі в животі нез’ясованого генезу
- З 6-ти річного віку спостерігаються набряки певних частин тіла та обличчя з частотою 2-4 рази на рік
- У бабусі наявна сенсибілізація до пилку трав
Об’єктивно:
- Колір шкіри:
- незмінений
- Живіт:
- м'який та неболючий
- Набряк:
- губ, язика, носа та шиї
- калитки та статевого члена
Обстеження
- С-реактивний білок (СРБ) — 6 мг/л
- Лейкоцити — 12,5 х 109/л (норма: 4.5-10,0 х 109/л)
- IgE загальний — 217,7 МО/мл
Призначене лікування
- Преднізолон у дозі 0,8 мг/кг
- Сечогінні препарати
- Антигістамінні препарати
На фоні призначеного лікування стан повільно та незначно почав покращуватися: на 3-тій день набряки були менші,
а лише на 5-ий день набряки зійшли
Середній вік першого епізоду САН становить 10 років, при цьому приблизно 40% пацієнтів відчувають
свій перший епізод у віці до 5 років1.
Першим симптомом САН у дітей
часто є набряк стінки кишечника, що проявляється клінічно болями живота1.
Важливо зазначити, що розгляд ймовірності нападу САН є важливим, коли пацієнти звертаються з гострим болем у животі та лейкоцитозом без значного підвищення СРБ2.
Чи варто підозрювати в даному випадку САН? Чи є у пацієнта показання щодо проведення діагностики САН?
САН слід розглядати у пацієнтів, які демонструють хоча б один або більше з наступних симптомів3:
Повторні епізоди ангіоневротичного набряку без кропив’янки, що тривають від 2 до 5 днів (без лікування).
Незрозумілі рецидивуючі епізоди болю в животі, особливо у пацієнтів, які мали шкірний ангіоневротичний набряк.
Незрозумілий набряк верхніх дихальних шляхів (навіть одиничний епізод).
Повторні епізоди ангіоневротичного набряку у пацієнтів віком до 30 років.
Епізоди ангіоневротичного набряку за відсутності прийому інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту чи нестероїдних протизапальних лікарських засобів.
Набряк, який зберігається або посилюється після застосування терапії антигістамінними, глюкокортикоїдами або адреналіном.
Епізоди набряку, які частіше виникають у період статевого дозрівання, вагітності або під час прийому ліків, що містять естроген.
Ангіоневротичний набряк у сімейному анамнезі.
Низький рівень фактора комплементу С4 у пацієнта з ангіоневротичним набряком.
Пацієнта скеровано на дообстеження щодо САН
Статеве дозрівання — період , коли епізоди САН спостерігаються значно частіше1. Так, середня частота гострих нападів за 1 місяць є значно вищою після статевого дозрівання після статевого дозрівання не залежно від статі4.
Встановлення діагнозу САН повинне ґрунтуватися на основі клінічного анамнезу та фізикального огляду під час епізодів набряку у поєднанні з результатами специфічних діагностичних тестів щодо САН3,5.
Результати обстеження
Назва
дослідження
Результат І
Результат ІІ
Одиниці вимірювання
Референтні значення
Фактор комплементу
С4
<0,08
<0,08
г/л
0,12-0,36
Концентрація інгібітора
С1-естерази
0,15
0,15
г/л
0,16-0,33
Активність інгібітора
С1-естерази
20
23
%
70-130%
Обстеження родичів (матері, батька та сестри):
- САН не виявлено
Генетичне тестування (проведено за бажанням батьків пацієнта)
- Виявлено дефект в гені SERPING1 у гетерозиготному стані, що асоційований з аутосомно-домінантним САН внаслідок дефіциту інгібітор С1-естерази 2 типу
Важливо провести принаймні 2 послідовні дослідження рівня фактора комплементу С4 разом з концентрацією та активністю інгібітора C1-естерази3,5.
Наявність низького рівня фактора комплементу С4 + зниження концентрації та/або активності інгібітор С1-естерази підтверджує діагноз САН3,5
Сімейний анамнез є важливим фактором діагностики САН, однак слід памятати, що приблизно чверть пацієнтів мають мутації de novo3
Для встановлення діагнозу САН у більшості випадків генетичне тестування не потрібне. Можливим винятком є новонароджені та немовлята із позитивним сімейним анамнезом,
а також бажання пацієнта3,5.
Пацієнту було рекомендовано прийом препарату на основі інгібітора С1-естерази з метою:
- Довгострокової профілактики
- Лікування гострих нападів («на вимогу»)
- Короткострокової (допроцедурної) профілактики
Клінічний випадок проф., д. мед. н., Оксани Романівни Боярчук, м.Тернопіль
Інгібітор С1-естерази являється єдиним препаратом, який схвалений до застосування серед дітей з САН-1/2 типів з метою терапії «на вимогу», довготривалої профілактики та профілактики перед процедурами5.
Препарат інгібітор С1-естерази є ефективним, добре переноситься та має хороший профіль безпеки серед дітей5.
Резюме
- Початкові клінічні симптоми САН зазвичай виникають у дитинстві.
- Напади САН спостерігаються значно частіше під час статевого дозрівання.
- Скорочення шляху пацієнта до встановлення діагнозу САН знижує ризик смерті внаслідок життєвонебезпечного набряку гортані.
- САН є генетичним захворюванням з аутосомно-домінантним успадкуванням, однак приблизно чверть пацієнтів мають САН через мутації de novo.
- Вимірювання кількісної та функціональної активності інгібітор С1-естерази фактора C4 комплементу як правило, є достатнім для встановлення діагнозу САН у дітей старше 1 року.
- Інгібітор С1-естерази є препаратом першої лінії лікування САН у дітей всіх вікових категорій, при цьому важливою є корекція дози препарату у дітей віком до 12 років в залежності від ваги пацієнта та мети введення засобу.
- Tachdjian R, Kaplan AP. A Comprehensive Management Approach in Pediatric and Adolescent Patients With Hereditary Angioedema. Clin Pediatr (Phila). 2023 Oct;62(9):973-980. doi: 10.1177/00099228231155703. Epub 2023 Mar 12. PMID: 36908071; PMCID: PMC10478326.
- Ohsawa I, Nagamachi S, Suzuki H, Honda D, Sato N, Ohi H, Horikoshi S, Tomino Y. Leukocytosis and high hematocrit levels during abdominal attacks of hereditary angioedema. BMC Gastroenterol. 2013 Aug 2;13:123. doi: 10.1186/1471-230X-13-123. PMID: 23915279; PMCID: PMC3735392.
- Hereditary angioedema (due to C1 inhibitor deficiency): Pathogenesis and diagnosis Authors:Bruce Zuraw, MDHenriette Farkas, MD, PhD, DScSection Editor:Sarbjit Saini, MDDeputy Editor:Anna M Feldweg, MD.https://www.uptodate.com/contents/hereditary-angioedema-due-to-c1-inhibitor-deficiency-pathogenesis-and-diagnosis?search=hae&source=search_result&selectedTitle=1%7E58&usage_type=default&display_rank=1#H4237570347
- Cancian M, Triggianese P, Modica S, Arcoleo F, Bignardi D, Brussino L, Colangelo C, Di Agosta E, Firinu D, Guarino MD, Giardino F, Giliberti M, Montinaro V, Senter R. The impact of puberty on the onset, frequency, location, and severity of attacks in hereditary angioedema due to C1-inhibitor deficiency: A survey from the Italian Network for Hereditary and Acquired Angioedema (ITACA). Front Pediatr. 2023 Apr 18;11:1141073. doi: 10.3389/fped.2023.1141073. PMID: 37144145; PMCID: PMC10152551.
- Maurer M, Magerl M, Betschel S, Aberer W, Ansotegui IJ, Aygören-Pürsün E, Banerji A, Bara NA, Boccon-Gibod I, Bork K, Bouillet L, Boysen HB, Brodszki N, Busse PJ, Bygum A, Caballero T, Cancian M, Castaldo A, Cohn DM, Csuka D, Farkas H, Gompels M, Gower R, Grumach AS, Guidos-Fogelbach G, Hide M, Kang HR, Kaplan AP, Katelaris C, Kiani-Alikhan S, Lei WT, Lockey R, Longhurst H, Lumry WR, MacGinnitie A, Malbran A, Martinez Saguer I, Matta JJ, Nast A, Nguyen D, Nieto-Martinez SA, Pawankar R, Peter J, Porebski G, Prior N, Reshef A, Riedl M, Ritchie B, Rafique Sheikh F, Smith WB, Spaeth PJ, Stobiecki M, Toubi E, Varga LA, Weller K, Zanichelli A, Zhi Y, Zuraw B, Craig T. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022 Jul;77(7):1961-1990. doi: 10.1111/all.15214. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35006617.