Клінічний кейс: спадковий ангіоневротичний набряк (САН) у вагітної
На прикладі клінічного випадку ми підготували для вас відповіді на питання:
Які особливості перебігу має САН у вагітних?
Чим відрізняється лікування САН у вагітних жінок?.
Які підходи до родорозрішення жінок з САН?
Клінічний випадок надано проф., д. мед. н. Галиною Данилівною Коваль, м. Чернівці.
САН та вагітність: актуальність
83%
жінок з САН мають збільшення частоти нападів під час вагітності або в післяпологовому періоді1
25%
вагітних жінок з спадковим ангіоневротичним набряком (САН) мають акушерські ускладнення2
Клінічний перебіг САН може погіршитися під час вагітності через фізіологічне підвищення рівня естрогенів. Цей факт, разом з обмеженнями щодо застосування певних препаратів під час вагітності, ускладнює менеджмент САН в даної групи пацієнтів3.
САН та вагітність: особливості перебігу
Вплив вагітності на перебіг САН може бути різним: деякі жінки відчувають частіші напади, а інші не помічають жодних змін3.
Область живота є найбільш частою локалізацією нападів у вагітних з САН через механічну травму внаслідок прогресуючого розтягування матки4,5.
Жінки, в котрих механічна травма провокувала напади набряку до вагітності, мають більше нападів САН протягом усіх трьох триместрів4.
Вагітні, які виношують плід із мутацією САН, можуть страждати від більшої частоти материнських нападів у третьому триместрі5.
САН та вагітність: лікування6,7
Інгібітор С1-естерази являється препаратом першої лінії для лікування вагітних і пацієнток, які годують груддю, що страждають САН-1/2 типів. Так, серед даної групи пацієнтів цей засіб є безпечним і ефективним як в якості терапії за потребою, так і в якості короткострокової та довгострокової профілактики.
Профілактичне застосування інгібітор С1-естерази для неускладнених вагінальних
пологів не є обов’язковим, але може бути доречним, якщо симптоми часто повторюються.
Інгібітор С1-естерази необхідно вводити, якщо планується будь-яке акушерське втручання.
Клінічний випадок8
Анамнез захворювання
Жінка, 27 років
Алергії: не виявлено
Вагітність: перша
2007
Вперше почали з’являтися симптоми ангіонабряку
2009
Внаслідок абдомінального болю, який помилково розцінили як напад жовчної коліки, проведена холецистектомія, яка не дала клінічного ефекту
2020
Встановлено діагноз САН та призначено специфічне лікування концентратом інгібітор С1-естерази
2022
Пацієнтка завагітніла вперше та звернулася для вирішення тактики подальшого лікування
Перебіг вагітності
Триместр
Перебіг вагітності
І триместр
Щотижневі постійні напади у ділянці внизу живота. Менш часто набряк з'являвся на руках, сідницях, статевих органах. Крім того, по тілу спостерігалася «erythema marginatum».
ІІ триместр
Найважчий за перебігом — поява нападів кожних 3 дні, які супроводжувалися появою набряків у ділянці кистей, передплічь, абдомінальної та поперекової ділянок, сідниць, стегон і стоп. Крім того, пацієнтка скаржилася на виражений абдомінальний біль та появу «erythema marginatum» по тілу.
ІІІ триместр
Полегшення симптомів. Набряк обмежився ділянкою низу живота та ніг, рідко турбував абдомінальний синдром.
Лікування
Було встановлено, що пацієнтка не дотримувалася схеми лікування, яка була призначена попередньо, що, ймовірно, і стало причиною погіршення перебігу САН на фоні вагітності.
Пацієнтці було рекомендовано наступне лікування:
Лікування під час вагітності
З метою довготривалої профілактики:Інгібітор С1-естерази у дозі 1000 МО кожні 3-4 дні.
На вимогу:концентрат інгібітор С1-естерази для внутрішньовенного введення у дозі 1000 МО при перших ознаках початку набряку.
З метою короткотривалої профілактики:Інгібітор С1-естерази у дозі 1000 МО за 12 год перед процедурою.
Лікування напередодні народження дитини
В останні тижні перед плановим кесарським розтином скориговано інтервали прийому і дозування інгібітор С1-естерази: збільшено частоту введення препарату до 3 разів на тиждень.
Короткотривала профілактика шляхом введення інгібітор С1-естерази у дозі 1000 МО безпосередньо перед кесарським розтином.
Висновки
Перебіг вагітності у жінок з САН може бути різним, при цьому можуть спостерігатися більш часті та серйозні напади або навпаки — повна відсутність симптомів.3.
Якщо жінка з САН хоче завагітніти або вже вагітна, вона повинна бути під пильним спостереженням мультидисциплінарної команди лікарів для розробки плану лікування з метою попередження ускладнень3.
Під час періоду вагітності, пологів та годування грудьми концентрат інгібітор С1-естерази є препаратом першої лінії для лікування та профілактики нападів САН6.
Згідно з міжнародними рекомендаціями, при виборі способу розродження вагітної із САН перевагу слід віддавати вагінальним пологам у разі відсутності протипоказань6.
Питання про проведення планового кесарського розтину у вагітної з САН повинне вирішуватися індивідуально.
Пацієнти досить часто не дотримуються призначеного лікування, що особливо стосується нових для них лікарських засобів. Саме тому увагу щодо важливості дотримання терапії САН важливо підкреслювати під час кожної розмови8.
- Martinez-Saguer I, Rusicke E, Aygören-Pürsün E, Heller C, Klingebiel T, Kreuz W. Characterization of acute hereditary angioedema attacks during pregnancy and breast-feeding and their treatment with C1 inhibitor concentrate. Am J Obstet Gynecol. 2010 Aug; 203(2): 131.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2010.03.003. Epub 2010 May 14. PMID: 20471627. Link: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002-9378(10)00290-5.
- Triggianese P, Senter R, Petraroli A, Zoli A, Lo Pizzo M, Bignardi D, Di Agosta E, Agolini S, Arcoleo F, Rossi O, Modica S, Greco E, Chimenti MS, Spadaro G, De Carolis C, Cancian M. Pregnancy in women with Hereditary Angioedema due to C1-inhibitor deficiency: Results from the ITACA cohort study on outcome of mothers and children with in utero exposure to plasma-derived C1-inhibitor. Front Med (Lausanne). 2022 Sep 14; 9: 930403. doi: 10.3389/fmed.2022.930403. PMID: 36186797; PMCID: PMC9515414. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9515414.
- Jakes AD, Thorne I, Guly J, Kiani-Alikhan S, Banerjee A. Case report: Hereditary angioedema in pregnancy. Obstet Med. 2021 Sep; 14(3): 177-180. doi: 10.1177/1753495X20958225. Epub 2020 Oct 7. PMID: 34646347; PMCID: PMC8504306. Link: hhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8504306.
- Czaller I, Visy B, Csuka D, Füst G, Tóth F, Farkas H. The natural history of hereditary angioedema and the impact of treatment with human C1-inhibitor concentrate during pregnancy: a long-term survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep; 152(1): 44-9. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.05.008. Epub 2010 Jun 11. PMID: 20541309. Link: www.ejog.org/article/S0301-2115(10)00227-7/abstract..
- Martinez-Saguer I, Rusicke E, Aygören-Pürsün E, Heller C, Klingebiel T, Kreuz W. Characterization of acute hereditary angioedema attacks during pregnancy and breast-feeding and their treatment with C1 inhibitor concentrate. Am J Obstet Gynecol. 2010 Aug; 203(2): 131.e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2010.03.003. Epub 2010 May 14. PMID: 20471627. Link: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(10)00290-5/abstract
- Maurer M, Magerl M, Betschel S, Aberer W, Ansotegui IJ, Aygören-Pürsün E, Banerji A, Bara NA, Boccon-Gibod I, Bork K, Bouillet L, Boysen HB, Brodszki N, Busse PJ, Bygum A, Caballero T, Cancian M, Castaldo A, Cohn DM, Csuka D, Farkas H, Gompels M, Gower R, Grumach AS, Guidos-Fogelbach G, Hide M, Kang HR, Kaplan AP, Katelaris C, Kiani-Alikhan S, Lei WT, Lockey R, Longhurst H, Lumry WR, MacGinnitie A, Malbran A, Martinez Saguer I, Matta JJ, Nast A, Nguyen D, Nieto-Martinez SA, Pawankar R, Peter J, Porebski G, Prior N, Reshef A, Riedl M, Ritchie B, Rafique Sheikh F, Smith WB, Spaeth PJ, Stobiecki M, Toubi E, Varga LA, Weller K, Zanichelli A, Zhi Y, Zuraw B, Craig T. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022 Jul;77(7):1961-1990. doi: 10.1111/all.15214. Epub 2022 Feb 3. PMID: 35006617.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9023902.
- Спадковий ангіоневротичний набряк. Клінічна настанова, заснована на доказах (ДП «ДЕЦ МОЗ України», 2023).
- Г.Д. Коваль. Спадковий ангіоневротичний набряк і вагітність: міжнародні рекомендації та реалії надання допомоги в Україні. Клінічний випадок 2. Медична газета «Здоров'я України 21 сторіччя» №17 (534), 2022 р.